Nutrition chez le brûlé - Points Clés / Recommandations

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Catégorie : Recommandations
Mis à jour : vendredi 6 octobre 2017 13:27

Ces éléments sont issus des Recommandations Formalisées d’Expert sur la nutrition du brûlé grave1 et de la Table Ronde du congrès SFB de 2015 consacrée à la Nutrition du Patient Brûlé2. 

 

1- GENERALITES

  • La nutrition doit être débutée précocement (Grade B/accord fort)
  • La nutrition doit être donnée en priorité par voie entérale (grade C/accord fort)…le cas échéant par gastrostomie
  • Utiliser, tant chez l’enfant que chez l’adulte, les stratégies non nutritionnelles qui permettent de réduire l’hypermétabolisme et l’hypercatabolisme (grade B/accord fort). Ces stratégies sont les suivantes :
    • Excision chirurgicale précoce
    • Température ambiante suffisante
    • Analgésie efficace
    • Béta bloquants
    • Oxandrolone
  • Tenir compte des apports caloriques occultes (propofol / solvants glucosés…) ou les éviter
  • Tenir compte des interruptions imprévues de l’apport nutritionnel (bloc opératoire, intolérance digestive…) ou des évènements limitant l’apport (diarrhées…) et chercher à les éviter le plus possible.
  • Les indices cliniques et les marqueurs biologiques permettant d’évaluer l’état nutritionnel sont peu fiables chez le brûlé. L’indice le moins mauvais serait la préalbumine (>0,25g/l).

 

2-ASPECTS QUANTITATIFS

  • La calorimétrie est la méthode de référence pour évaluer les besoins caloriques (grade D/accord faible)
  • Si le recours à la calorimétrie n’est pas possible il faut utiliser l’équation de Toronto pour les adultes et le protocole de Schofield pour les enfants (grade D/accord faible).
  • Les apports doivent correspondre à 100-110% de la mesure sans dépasser 110%.
  • Critères de réalisation de la calorimétrie :
    • Temps de mesure le plus long possible et > 30mn
    • Neutralité thermique
    • Patient stable
    • Ventilation stable et sans fuites
    • FiO2 < 60%
    • Pas d’humidificateur chauffant (remplacer par un échangeur de chaleur et d’humidité)

 

3-ASPECTS QUALITATIFS

  • GLUCIDES :
    • ils doivent représenter 55-60% de l’apport énergétique total (sans excéder 60%) et sans dépasser 5mg/kg/mn tant chez l’adulte que chez l’enfant (grade D/accord fort).
    • il convient de stabiliser la glycémie entre 4,5 et 8mmol/l, à l’aide d’une perfusion continue d’insuline (grade D/accord fort).
  • LIPIDES :
    • Il faut évaluer la part lipidique de l’apport nutritionnel et faire en sorte que les lipides ne dépassent pas 35% de l’apport calorique total (grade C/accord faible). Dans l’idéal ils devraient représenter 10-20% de celui-ci.
    • Les solutions doivent être composées de triglycérides à chaine moyenne et d’acides gras polyinsaturés type oméga 3.
  • PROTEINES :
    • Les besoins protidiques sont plus importants chez le brûlé que chez toute autre catégorie de patients et devraient s’établir sur la base de 1,5 à 2g/kg/jour chez l’adulte et de 1,5 à 3g/kg/jour chez l’enfant (grade D/accord fort).
    • Il est utile de supplémenter en glutamine sur la base de 30g/jour (0,25g/kg/jour) ou de son précurseur l’oxoglurate d’ornithine (CETORNAN®).

 

4-MICONUTRIMENTS

  • Ils doivent être administrés dès l’admission et jusqu’à la cicatrisation
  • VITAMINES :
    • Les patients (enfants et adultes) doivent être supplémentés en vitamines B1, C, D et E (grade B/accord fort)
    • Les besoins sont estimés plus importants que chez le sujet sain, d’un facteur 2 à 5
    • Les apports en vitamine D doivent être augmentés de manière significative
  • ELEMENTS TRACES :
    • Les patients (enfants et adultes) doivent être supplémentés en zinc, cuivre et sélénium (grade B/accord fort)
    • Chez l’adulte les besoins sont estimés à : Zn=30mg/jour, Cu=3mg/jour et Se=300 à 500mg/jour

 

5-ADJUVANTS

  • HORMONE DE CROISSANCE (rhGH) :
    • Il est recommandé d’utiliser la rhGH chez l’enfant brûlé sur plus de 60% de la surface corporelle (grade B/accord faible)
    • Cette recommandation n’est pas validée chez l’adulte (grade B/accord faible)
  • BETA BLOQUANTS (propranolol) :
    • Son emploi est à considérer dès la fin de la phase aigue (à partir de la 2e semaine)
    • Posologie= 10g x 3/jour (0,5 mg/kg/jour)
  • OXANDROLONE :
    • L’oxandrolone est un anabolisant non virilisant (utilisable quelque soit le sexe)
    • Son emploi serait très intéressant3
    • Le produit n’est disponible qu’après autorisation (ATU en France - ANSM  / ASU en Suisse - Swissmedic)
    • Surveiller la fonction hépatique

1Rousseau A-F, Losser M-R, Ichai C, Berger MM. ESPEN endorsed recommendations: Nutritional therapy in major burns. Clinical Nutrition. août 2013;32(4):497‑502.

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2Ravat F, Le Floch R. 35e congrès SFB, table ronde “nutrition”: transcription des communications. Annals of Burns and Fire Disasters. décembre 2015 ; 28 (4):296-309.

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3Wolf SE et al. Effects of Oxandrolone on Outcome Measures in the Severely Burned: A Multicenter Prospective Randomized Double-Blind Trial. J Burn Care Res 2006; 27:131-139