Epidemiologie SFB


Le rapport concernant l'épidémiologie de la brulure en France pour l'année 2011 et son évolution depuis 2008 est publié par l'Institut de Veille Sanitaire.
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Rapport annuel concernant l’épidémiologie de la brûlure
en France métropolitaine. Année 2008

F.RAVAT*, et le groupe épidémiologie de la SFB **
* : auteur correspondant : centre des brûlés - centre hospitalier St Joseph et St Luc
20 quai Claude Bernard - 69007 LYON - France - Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.
** : Groupe épidémiologie de la SFB – J.LATARJET (Lyon), F.LEBRETON (Montpellier), 
A.LE TOUZE (Tours), G.PERRO (Bordeaux), F.RAVAT (Lyon)

Résumé : L’exploitation de la base nationale de données des patients hospitalisés (PMSI) pour l’année 2008 permet de décrire de manière fiable la population des patients hospitalisés pour brûlures dans les hôpitaux français. Les données épidémiologiques permettent aussi d’alimenter la réflexion sur l’organisation de la prise en charge des patients brûlés sur le territoire français.

Mots clés : épidémiologie, brûlure, santé publique, organisation

Abstract : For the first time, epidemiologic data for burn patients have been extracted from the French national registry for inpatients (year 2008). The main advantage of such process is to get reliable data (because an exhaustively ratio close to 100%) to describe burn inpatients population. This analysis provide useful data to enhance reflexion on burn care organisation on French territory.

Key words : epidemiology, burn, burn care, public health, organisation

La brûlure est une pathologie traumatique qui entraîne une morbi-mortalité significative et requiert une prise en charge spécialisée le plus souvent très coûteuse. A ce titre la brûlure pose des problèmes de santé publique notamment par les moyens qu’il faut déployer pour la prendre en charge mais aussi par le fait qu’elle est accessible à des mesures de prévention. Il est donc très utile de pouvoir disposer de données épidémiologiques fiables pour guider l’organisation de la prise en charge ainsi que pour conduire les actions de prévention nécessaires. Par ailleurs, le financement des hôpitaux par l’activité implique la saisie de données médico-administratives pour chaque patient hospitalisé (programme PMSI). Dans la mesure où les données épidémiologiques concernant la brûlure font défaut, la base de données médico-administratives PMSI offre toutes les garanties pour fournir des données épidémiologiques fiables, exhaustives et actualisables annuellement.

Objectifs : 
• Décrire la population des patients hospitalisés pour brûlure dans les hôpitaux du territoire français durant l’année 2008.
• Corréler ces données épidémiologiques avec l’organisation actuelle de la prise en charge et les nouvelles mesures règlementaires mises en place (décret et SIOS)
• Corréler ces données épidémiologiques avec les actions de prévention en cours et dégager de nouveaux axes vers lesquels faire porter la prévention.

Méthodologie :

Le PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information)
est une base de données nationale dont le but est de financer les hôpitaux français au prorata de leur activité. L’activité est évaluée par le nombre de patients hospitalisés, chaque patient étant catégorisé au prorata de la pathologie traitée. A chaque catégorie de patient (GHS = groupe homogène de séjour ou, par extension, GHM = groupe homogène de malades) correspond un tarif national qui sera le tarif payé à l’établissement hospitalier pour chacun des patients de cette catégorie qu’il a pris en charge. Chaque hôpital est donc tenu de faire figurer dans la base de données chaque patient hospitalisé s’il veut espérer recevoir un budget permettant de couvrir les frais engagés pour ce patient. La base de données est donc sensée contenir 100% des patients hospitalisés ; il nous a paru opportun de mettre à profit cet excellent taux d’exhaustivité pour recueillir des données épidémiologiques concernant la brulure.

La catégorisation des patients nécessite notamment de saisir dans un logiciel dédié, un certain nombre de diagnostics permettant de décrire le séjour. La liste des diagnostics comporte un diagnostic principal et plusieurs diagnostics associés (99 au maximum). L’outil de codage est la Classification Internationale des Maladies, 10e révision (CIM10), élaborée par l’Organisation Mondiale de la santé. La saisie concerne aussi les actes pratiqués sur le patient à l’occasion de son séjour. Lorsqu’un patient à l’issue de son hospitalisation est muté dans un autre service du même établissement, un nouveau séjour commence qui, lui aussi, comporte des diagnostics et des actes qui devront faire l’objet d’une nouvelle saisie dans le logiciel spécialisé. On parle ainsi de monoséjours (un seul séjour pour un seul patient dans l’établissement hospitalier considéré) et de multiséjours (plusieurs séjours pour le même patient dans le même établissement). 
A la suite de la procédure de saisie les séjours sont traités par un logiciel dit logiciel groupeur qui va trier les séjours et les répartir dans les différents GHS définis par les autorités de tutelles. Ces GHS feront ensuite l’objet d’une anonymisation (RSA = résumé de sortie anonymisé) avant leur exportation vers les services spécialisés du ministère de la santé. Le ministère constitue à partir des exports de tous les établissements hospitaliers du territoire la base nationale PMSI pour l’année en cours.

L’Institut de veille sanitaire (InVS), agence sanitaire dépendant du ministère de la santé, qui a pour mission de surveiller l’état de santé de la population et son évolution, dispose du savoir faire technique nécessaire ainsi que de l’accès aux bases de données PMSI. Dans le cadre de ses missions, l’InVS a analysé les données du PMSI concernant les brûlés hospitalisés en 2008 Les résultats ont fait l’objet d’un rapport (et d’une synthèse) publiés par l’InVS [1], sur lesquels nous nous sommes appuyés pour présenter l’analyse faite par la SFB à partir de ces résultats épidémiologiques. Les données retenues pour cette étude concernent donc l’année 2008 et seulement la France Métropolitaine. Les hospitalisations ayant un diagnostic principal codé en T20 à T32 et réalisées en France métropolitaine ont été sélectionnées. Ces codes correspondent aux brûlures, ils constituent le groupe « brûlures et corrosions » du chapitre XIX de la CIM-10 intitulé « lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes ».
La gravité des brûlures a été mesurée selon l’étendue de la surface corporelle lésée (codes T31 et T32), la présence de brûlures au niveau des voies respiratoires (code T27) et l’âge. Les brûlures graves ont été définies comme suit :
• brûlures couvrant au moins 20 % de la surface corporelle chez les enfants de moins de 5 ans,
• brûlures couvrant au moins 30 % de la surface corporelle chez les patients âgés de plus de 5 ans,
• présence de brûlures au niveau des voies respiratoire.

Ces critères ont été choisis à partir de la littérature [2-8] et confirmés par les avis d’experts de la SFB. L’exhaustivité globale (tous diagnostics confondus) du PMSI en 2008 était de 97,3 %. Concernant les hospitalisations pour brûlures, dans la majeure partie des cas, 94 %, les RSA permettent de coder la gravité des brûlures. Seulement 6 % (n=816) ne permettaient pas de coder la gravité car leurs diagnostics principaux ou associés étaient codés en T26 ou T28, codes de brûlures sans niveau de gravité. 

Résultats :Epidémiologie générale :

Les résultats sont présentés dans le tableau ci-dessous. Si les enfants de moins de 5 ans représentent 1/3 des hospitalisations pour brûlures, les patients âgés de 16 à 59 ans constituent 46% de l’ensemble des hospitalisations ce qui correspond à un taux d’hospitalisation pour la tranche d’age de 16 pour 100 000 patients hospitalisés. Les 20 centres de traitement des brûlés (CTB) de France métropolitaine ont hospitalisés 41% des patients ce qui signifie que 59% des patients brûlés sont hospitalisés en dehors d’un CTB. La population totale des patients victimes de brulures est de 9341 patients ; parmi ceux-ci, les victimes de brulures résidant en France métropolitaine représentent 8944 patients. Les brûlures sont plus fréquentes chez les sujets de sexe masculin (64% de l’effectif, toutes classe d’âge confondues) que chez les sujets de sexe féminin (36%) ; le sex-ratio est ainsi de 1,7. La moyenne d’âge des patients est de 29,9 ans, 29,4 ans pour les hommes et 30,9 ans pour les femmes (p<0,001). L’âge médian est de 27 ans, 28 pour les hommes et 26 pour les femmes.



âge - sexe :

Le sexe féminin est plus représenté aux âges extrêmes de la vie (fig.1). Le sex-ratio hommes/femmes maximal est de 3 ; il correspond à la tranche d’age des 30-39 ans. La figure 2 illustre le fait que les brulures sont particulièrement fréquentes chez l’enfant de moins de 4 ans ainsi que chez l’adulte entre 20 et 59 ans, que ce soit pour les hospitalisations ou les patients confirmant les données du tableau I. L’analyse des brulures chez l’enfant de moins de 4 ans objective un pic de fréquence pour la tranche d’âge 1-2 ans (fig.3) ce qui se traduit par un taux d’hospitalisation d’environ 300 pour 100 000 enfants de cette tranche d’age.

Figure 1 : Répartition (%) des personnes hospitalisées pour brûlures selon le sexe, par classe d’âge, France métropolitaine, 2008
Source : Institut de veille sanitaire (1)

Figure 2 : Répartition (%) des personnes hospitalisées pour brûlures par classe d’âge, France métropolitaine, 2008
Source : Institut de veille sanitaire (1)


Figure 3 : Répartition (%) des personnes hospitalisées pour brûlures par âge chez les enfants de moins de 5 ans, France métropolitaine, 2008
Source : Institut de veille sanitaire (1)

Gravité - mortalité :
En France métropolitaine, en 2008, 194 personnes sont décédées à l’hôpital des suites d’une brûlure (tableau II). Le taux de létalité, associé aux patients hospitalisés victimes de brûlures en France métropolitaine, était de 2,1 %. Il s’agissait de 110 hommes et de 84 femmes. L’âge moyen des personnes décédées était de 61 ans. Les deux tiers de ces décès (135) sont survenus chez des personnes âgées de plus de 50 ans et sept décès concernaient des enfants de moins de 14 ans, dont six de moins de 5 ans. Cent cinquante-deux personnes (78 %) sont décédées en CTB et 42 (22 %) dans les services non spécialisés. La durée moyenne de l’ensemble des hospitalisations effectuées en 2008 par les patients décédés était de 19 jours. Pour les patients non décédés, cette dernière durée était de 11,5 jours.

Tableau II : récapitulatif des patients décédés par brulure à l’hôpital, France métropolitaine, 2008
Source : Institut de veille sanitaire (1)

L’analyse multivariée des déterminants associés à la mortalité par brûlures (tableau III et fig. 4) a été établie sur la totalité des patients victimes de brûlures hospitalisés en France métropolitaine (N=9 341) à partir de deux variables relatives à la personne (l’âge et le sexe) et une variable relative à la brûlure (la gravité de la brûlure). Les patients victimes de brûlures graves avaient 62 fois plus de risque de décéder que les autres patients. Les personnes âgées de 65 ans et plus et celles âgées de 50 à 65 ans, hospitalisées pour brûlures avaient, respectivement, 17 et 5 fois plus de risque de décéder que les personnes de moins de 50 ans.

Tableau III : régression logistique, facteurs associés à la mortalité par brûlures, France métropolitaine, 2008
Source : Institut de veille sanitaire (1)

Figure 4 : Répartition des patients victimes de brûlures graves, par classe d’âge, France métropolitaine, 2008
Source : Institut de veille sanitaire (1)

En 2008, en métropole, on a enregistré un taux brut annuel égal à 14,4 cas pour 100 000 habitants (14,0 standardisé sur l’âge). Le taux d’incidence brut des brûlures peu graves, 13,7/100 000, était 20 fois plus élevé que celui des brûlures graves, 0,7/100 000 (en taux standardisés : respectivement 13,2 et 0,7). Les taux d’incidence bruts par classe d’âge (fig.5) étaient très élevés chez les enfants de moins de 5 ans (61/100 000), notamment pour les brûlures peu graves (60/100 000). L’incidence des brûlures graves était la plus élevée aux âges extrêmes de la vie, atteignant 1,7/100 000 chez les enfants de moins de 5 ans (soit 65 cas pour l’année 2008) et 1/100 000 chez les personnes de plus de 85 ans (soit 12 cas pour l’année 2008).

Figure 5 : Taux d’incidence bruts (p./100 000) de victimes de brûlures selon l’âge, chez les hommes, France métropolitaine, 2008. L’échelle de gauche est celle des brulures graves, celle de droite correspond aux brulures peu graves. Source : Institut de veille sanitaire (1)

• Séjours - durée moyenne de séjour (DMS) - modalités d’hospitalisation :
Les personnes hospitalisées une seule fois dans l’année pour brûlure ont été hospitalisées dans un service non spécialisé dans 63% des cas et elles se répartissaient de manière égale entre séjours de moins de deux jours et séjours de plus de deux jours (tableau IV). Concernant les personnes hospitalisées dans les CTB (37 %), il s’agissait de séjours de plus de deux jours dans la majorité des cas (82 %).

Tableau IV : répartition du nombre d’hospitalisations uniques selon le type de séjour et lieu de prise en charge,
France métropolitaine, 2008
Source : Institut de veille sanitaire (1)
La durée moyenne de séjour (DMS) était de 7,5 jours et elle augmentait significativement avec l’âge, passant de 2,9 jours chez les 0-4 ans à 10,5 jours chez les 65 ans et plus (p<0,001 ; fig. 6). Elle était significativement plus élevée en CTB (11,8 jours) que dans les autres services (4,5 jours ; p<0,001 ; fig. 2) et près de cinq fois plus élevée pour les brûlures graves (29 jours) que pour les brûlures peu graves (6 jours).



Figure 6 : Répartition des DMS par classe d’âge, selon le service de prise en charge, France métropolitaine, 2008
Source : Institut de veille sanitaire (1)
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Dans les CTB, les hospitalisations pour brûlures graves avec des durées de séjours élevées (≥30 jours) représentaient près de 50% de l’ensemble des brûlures graves ; inversement, les hospitalisations pour brûlures peu graves avec des durées de séjours faibles (<2 jours) représentaient 38 % de l’ensemble des hospitalisations pour brûlures peu graves (fig. 7). La répartition des DMS des brûlures graves et peu graves était identique dans les services non spécialisés, avec une part plus élevée d’hospitalisations de moins de deux jours (fig. 8).


Figure 7 : Répartition des DMS des brûlures graves et peu graves dans les CTB, France métropolitaine, 2008
Source : Institut de veille sanitaire (1)


Figure 8 : Répartition des DMS des brûlures graves et peu graves dans les autres services, France métropolitaine, 2008
Source : Institut de veille sanitaire (1)

• saisonnalité - répartition géographique :
La répartition saisonnière (fig. 9) montrait une augmentation des patients victimes de brûlures durant les mois d’été, de mai à août (avec 37 % de personnes durant ces mois ; p<0,001). Cette répartition saisonnière présentait des différences significatives selon l’âge (fig. 10). En effet, les enfants de moins d’1 an et les personnes de 50 ans et plus étaient plus fréquemment brûlés entre novembre et avril. Les personnes âgées entre 2 et 49 ans étaient plus fréquemment brûlées de mai à septembre.

Figure 9 : Répartition (%) mensuelle des personnes victimes de brûlures, France métropolitaine, 2008
Source : Institut de veille sanitaire (1)

Figure 10 : Répartition (%) mensuelle des personnes victimes de brûlures par groupe d’âge, France métropolitaine, 2008
Source : Institut de veille sanitaire (1)

Les taux d’incidence par région ont été calculés selon le département de résidence du patient (même si les patients ne se brûlent pas nécessairement dans leur département de résidence). L’incidence des brûlures n’était pas homogène sur l’ensemble du territoire français (fig. 11). Les taux standardisés variaient de 18/100 000 habitants en Lorraine à 11/100 000 habitants en Ile-de-France. La répartition des taux d’incidence des brûlures peu graves était très proche de celle représentée sur la fig. 11 pour l’ensemble des brûlures, du fait de la part élevée des hospitalisations pour brûlures peu graves. La Bretagne, le Languedoc-Roussillon et le Nord-Pas-de-Calais avaient des taux significativement élevés pour brûlures graves (fig. 12).


Figure 11 : Taux standardisés de personnes victimes de brûlures par région, d’après InVS, France métropolitaine, 2008
(les centres de traitement des brûlés sont symbolisés par les cercles jaune)

Source : Institut de veille sanitaire, modifié (1)


Figure 12 : Taux standardisés de personnes victimes de brûlures graves, par région,d’après InVS, France métropolitaine, 2008 (les centres de traitement des brûlés sont symbolisés par les cercles jaune);
Source : Institut de veille sanitaire, modifié (1)

Discussion :

L’outil PMSI, choisi pour l’analyse, présente des limites à ne pas méconnaître :

• Il ne s’adresse qu’aux patients hospitalisés en secteur de court séjour, les patients hospitalisés en long ou moyen séjour pour leurs brûlures sont donc exclus de l’analyse.
• Il ne permet pas de connaître les causes de brûlures
L’analyse statistique est conduite à partir des codes de brûlures, qu’ils soient portés en diagnostic principal ou en diagnostic associé. L’analyse va donc concerner 3 catégories de patients qu’il sera difficile de différencier :
• patients hospitalisés dans un centre de brûlés pour leurs brûlures.
• patients hospitalisés pour leurs brûlures en dehors d’un centre de brûlé
• patients hospitalisés pour une pathologie qui comporte aussi des brûlures (les brûlures n’étant pas la pathologie principale)
De plus certains patients seront hospitalisés dans un centre non spécialisé puis transférés vers un centre de brûlés ; ils pourront ainsi être comptabilisés 2 fois dans l’analyse.
Enfin, en 2008 le choix du diagnostic principal allait vers la pathologie ayant mobilisé le plus de ressources durant l’hospitalisation. De ce fait un brûlé pouvait être classé dans un autre GHS si durant le séjour pour brûlure, il avait présenté une pathologie plus « coûteuse ». A partir de 2009, ce n’est plus le cas puisque le diagnostic principal correspond au motif d’hospitalisation.

Epidémiologie générale : (tableau I)
12778 séjours hospitaliers ont été réalisés en France métropolitaine chez 8944 patients résidant en France métropolitaine (9341 si on inclut les patients hospitalisés en France métropolitaine et résidant hors métropole ou à l’étranger) ; ce chiffre est en augmentation par rapport aux rares données épidémiologiques disponibles [9]. Or, la brûlure autorise des hospitalisations multiples. En effet si 83% des patients sont hospitalisés une seule fois, 11% sont hospitalisés deux fois et 6% plus de deux fois, ce qui revient à dire que 94% des séjours répondent aux modalités usuelles d’admission en centre de brûlés : entrée directe ou admission secondaire à l’issue d’un court séjour en établissement hospitalier le temps qu’une place en CTB se libère.
Tant pour les patients que pour les séjours, il existe une prédominance masculine et les enfants représentent environ 1/3 de l’effectif. La population concernée par la brûlure est une population jeune (29,9 ans de moyenne). L’offre de soins en matière de lits de brûlés est limitée et probablement insuffisante car seulement 41% des séjours pour brûlures concernent les CTB. Il faut cependant interpréter ce chiffre avec quelque prudence car :
• une partie des séjours hors CTB sont des hospitalisations courtes avant transfert en CTB que l’outil PMSI ne permet pas, ou pas encore, de détailler.
• les lits de brûlés ne sont pas clairement identifiés au niveau national ; c’est notamment le cas pour la pédiatrie. En dehors du centre de brûlés pédiatrique parisien et des centres mixtes adultes-enfants clairement répertoriés comme tels, beaucoup d’enfants sont encore hospitalisés dans des unités de pédiatrie [10]. Il existe, en effet, un certain nombre de services de pédiatrie au sein desquels quelques lits sont identifiés en tant que lits de brûlés sans qu’ils constituent pour autant un centre de brûlé aux moyens clairement équivalents à ceux d’un CTB (avec notamment une équipe médico-chirurgicale dédiée). Ces lits peuvent ainsi au gré du service être utilisés en tant que lits de pédiatrie ou de lits de brûlés. Par ailleurs, on est en droit de penser que le volume d’enfants brûlés traités annuellement dans ces lits pourrait n’être pas suffisant pour garantir la compétence des professionnels en matière de traitement de la brûlure. Il n’en reste pas moins vrai que les trop rares études épidémiologiques disponibles confirment, qu’en France, une majorité de brûlés est encore traitée en dehors des CTB [9,11] ….comme c’est également le cas – et dans la même proportion - dans d’autres pays développés ou l’on rapporte une incidence annuelle d’environ 6 patients hospitalisés en CTB/100000 habitants [12,13]. La mise en place des SIOS Brûlés (Schéma Interrégional d’Organisation Sanitaire), imposée par les tutelles, définit l’organisation de la prise en charge au niveau de chacune des interrégions hospitalières [14,15]. Sous l’autorité des Agences Régionales de l’Hospitalisation le circuit de prise en charge des patients imposera dorénavant l’hospitalisation de tous les patients les plus graves dans les centres de brûlés. Les moins graves pourront être pris en charge en région dans quelques services habilités. De cette manière aucun brûlé ne devrait échapper au réseau de soins défini par le SIOS, ce qui serait de nature à permettre d’éviter l’hospitalisation de brûlés en dehors de services qui n’ont pas l’expertise de leur prise en charge.

Age et sexe :
La population des patients victimes de brûlures est en majorité masculine (63%) avec un sex-ratio hommes/femmes de 1,7 (tableau I). Le sexe féminin est plus représenté aux ages extrêmes de la vie (fig.1). Chez le sujet âgé, ce résultat est attendu dans la mesure ou le sexe féminin est plus représenté dans la population générale pour cette tranche d’age en raison d’une espérance de vie plus élevée chez les sujets de sexe féminin [16].
Les hospitalisations pour brûlures sont beaucoup plus fréquentes chez l’enfant de moins de 5 ans (27% soit un taux d’hospitalisation de 100 hospitalisation pour 100 000) (fig.2). Dans cette tranche d’age, il existe même un pic de fréquence chez les 1-2 ans (fig.3). Ce résultat est attendu car cette tranche d’age (1-2 ans) correspond à l’apprentissage de la marche et à la découverte de l’environnement immédiat. En raison de la fréquence des hospitalisations pour brûlures chez le petit enfant, la mise en place de mesures de prévention parait donc particulièrement opportune. Malheureusement, le PMSI ne permet pas d’apporter la moindre information quant aux causes de brûlures et en dehors du PMSI peu de données épidémiologiques sont disponibles quant à celles-ci [17]. Néanmoins des mesures de prévention ont déjà été engagées ; c’est ainsi qu’un décret ministériel visant à réduire la température de l’eau chaude sanitaire a été publié en 2005 [18]. Faute de pouvoir repérer les brûlures par eau chaude sanitaire dans la base PMSI, il est pour l’instant impossible d’en évaluer l’efficacité.
Un travail collaboratif est actuellement mené entre la SFB, l’InVS et l’ATIH (Agence Technique pour l’Information sur l’Hospitalisation) dans le but de définir un thésaurus permettant de saisir les causes de brûlures dans le cadre du PMSI. Si ce travail aboutit, nous serions en mesure de repérer les causes de brûlures et ainsi de mesurer l’impact des mesures de prévention appliquées voire même d’en suggérer d’autres.

Gravité, mortalité :
L’analyse des décès (tableau II) chiffre la mortalité hospitalière à 2,1% ; elle est plus de deux fois plus faible que celle observée dans les CTB des USA par le National Burn Repository sur dix ans 1996-2006 (5,3%) [12]. Il faut cependant se garder de conclure à une prise en charge plus efficiente en France car le National Burn Repository collige des données issues majoritairement de centres de brûlés ; les populations étudiées comportent donc des patients plus gravement atteints que ceux que le PMSI repère. Ceci est d’ailleurs confirmé par le tableau II qui montre que la mortalité hospitalière est majoritairement le fait des CTB (78% vs 22%) car les patients hospitalisés y sont plus graves. L’age est un facteur expliquant la mortalité (tableau II) comme le montre l’analyse multivariée présentée dans le tableau III.
L’autre déterminant de la mortalité est la gravité de la brûlure, c'est-à-dire la surface brûlée (tableau III). Ces résultats tendent à confirmer le bien fondé du Score de Baux, un indice pronostique proposé dans les années soixante, construit en additionnant la surface brûlée à l’age du patient. Le score de Baux, est toujours, à l’heure actuelle, considéré comme l’indice pronostique le plus sensible et le plus spécifique chez l’adulte [8,10,20]. Cependant la mortalité prédite par les valeurs initiales de ce score gagnerait à être réactualisée. L’outil PMSI peut permettre d’y parvenir car on y trouve les déterminants nécessaires au calcul de l’indice (surface brûlée, age) et à la mortalité puisque les décès sont répertoriés. Disposer d’un tel indice mis à jour chaque année
permettrait aux CTB d’étalonner la qualité de leur prise en charge et aux pouvoir publics de bénéficier d’un outil prédisant de manière fiable la mortalité des patients brûlés.

La fig.4 montre la progression de la gravité avec l’age ; cette progression n’est pas linéaire. En effet, la courbe est biphasique avec un pic de mortalité dans la tranche d’age 0-4 ans (2,7%) suivi d’une décroissance (1,54% chez les 5-9 ans) et d’une augmentation régulière vers les tranches d’age les plus élevées. Cette surmortalité chez le petit enfant est retrouvée dans d’autres études mais reste encore mal expliquée [21-23]. Elle permet aussi de comprendre pourquoi le score de baux n’est pas validé chez l’enfant. L’analyse des taux d’incidence des brûlures graves (fig.5) retrouve un taux élevé chez le petit enfant, chez l’adulte entre 45 et 64 ans ainsi que chez la personne âgée. Peut être qu’aux ages extrêmes de la vie les patients sont plus exposés aux brûlures graves du fait d’une inadaptation à leur environnement (maladresse du petit enfant, chutes du vieillard) ou de l’existence de pathologies associées (vieillard). Alors que l’adulte jeune reste majoritairement exposé aux brûlures peu graves, l’adulte plus avancé est victime de brûlures plutôt plus graves (fig.5). Si l’activité de l’adulte peut expliquer la fréquence des brûlures, la gravité plus importante des brûlures survenant dans la seconde partie de l’age adulte pourrait trouver son explication dans la diminution des capacités physiques liées à l’age. Ceci reste à démontrer et pourrait peut être utilement bénéficier d’une analyse des causes de brûlures dans ces tranches d’age.

Séjours - durée moyenne de séjour (DMS) - modalités d’hospitalisation :
Les données du tableau IV qui portent sur les patients hospitalisés une seule fois dans l’année pour brûlure nous révèlent que la majorité des séjours est effectuée dans des services non spécialisés (63%) ce qui confirme l’analyse faite sur la totalité des hospitalisations (tableau I). Cependant, la moitié des séjours faits dans les services non spécialisés sont courts (<2 jours) ce qui laisse à penser que ces patients peuvent avoir séjourné en service non spécialisé dans l’attente d’un transfert en CTB et dans ce cas l’essentiel du séjour a bien été effectué en CTB. Il n’en reste pas moins vrai qu’un nombre significatif de séjours est encore effectué en dehors des centres spécialisé soulignant ainsi une fois de plus la non adéquation de l’organisation de la prise en charge aux besoins de santé publique. En effet l’offre de soins apparaît de fait insuffisante comme nous l’avons déjà fait observer plus haut.
Plusieurs textes officiels publiés en 2007 [24-26] régissent dorénavant l’organisation des centres de brûlés et leur fonctionnement en filières de soins [14,15] avec obligation d’une mise en conformité des CTB pour 2010. Si l’on est en droit de penser que ces textes vont améliorer la situation en définissant de manière claire ce qu’est un centre de brûlés et comment il doit être organisé pour obtenir une habilitation à la prise en charge de brûlés, on devrait pouvoir observer une baisse des admissions de brûlés en services non spécialisés dans les années qui viennent. Les données PMSI de 2008 peuvent ainsi constituer une valeur de référence pour la suite. Si les textes officiels apparaissent utiles, ils ne vont pas pour autant tout régler et notamment le problème des filières de soins, faute de moyens spécifiques déployés. En effet si nous prenons l’exemple de l’interrégion Est, celle ci dispose de deux CTB (un pour les adultes et un pour les enfants) et de deux services de rééducation spécialisés (SSR) dans la brûlure. Ces SSR sont malheureusement tous deux dédiés à la prise en charge des enfants. L’interrégion Est est donc dépourvue de SSR adulte et se voit contraint d’adresser ses patients vers des SSR d’autres interrégions ce qui entraîne dysfonctionnements et surcoûts. La mise en place des SIOS brûlés n’a pas prévu la création d’un SSR adulte dans l’interrégion Est ni la transformation d’un SSR pédiatrique en SSR adulte ; les problèmes de cette interrégion ne seront donc pas réglés.
La durée moyenne de séjour dans cette étude est similaire à celle retrouvée dans plusieurs études [12,27]. On retrouve, avec d’autres notamment [28], que cette durée varie en fonction de l’âge des patients et de la gravité des brûlures (fig.8). Il y a clairement deux populations de malades pris en charge : les patients gravement brûlés avec une DMS élevée et les patients peu gravement brûlés avec une DMS courte (fig. 7et 8). La DMS apparaît plus élevée dans les CTB (fig.6) ce qui est conforme aux résultats attendus dans la mesure ou les patients y sont plus graves. La brûlure peu donc générer des séjours très longs et susciter ainsi d’importantes dépenses de santé: en 2008, ce sont 61 679 journées d’hospitalisation en CTB et 33 628 journées dans les autres services qui ont été nécessaires pour la prise en charge des brûlures. Ce sont donc plusieurs centaines de millions d’euros qui ont été consacrés pour les hospitalisations des brûlés en France en 2008 justifiant ainsi la volonté des tutelles de réglementer l’organisation des la prise en charge même si l’on regrette que les tutelles ne s’en donnent pas totalement les moyens. S’ajoutant aux souffrances physiologiques et psychologiques, ces dépenses sont d’autant plus regrettables que la plupart des brûlures et des décès pourraient être évités, ce qui légitime la conduite d’actions de prévention déjà menées ou en cours [18,29,30] ainsi que la recherche de données épidémiologiques permettant d’en mesurer l’impact.

Saisonnalité – répartition géographique :
L’analyse de l’activité montre que celle-ci est soumise à des pics saisonniers (fig.9 et 10) avec un pic de fréquence durant les mois d’été, de mai à août, avec un pic en juin, notamment chez les adultes. Les enfants en bas âge et les personnes âgées étaient plus fréquemment victimes de brûlures durant les mois d’hiver. On retrouve ces résultats dans la littérature [27,31,32]. On peut émettre l’hypothèse de survenue d’accidents liés aux appareils de chauffage pour les personnes âgées de plus de 50 ans et d’accidents domestiques pour les petits (plus souvent à l’intérieur entre novembre et avril). La juste mesure de cette activité saisonnière doit être prise en compte car la brûlure doit faire l’objet d’une prise en charge spécialisé de ce fait les CTB doivent pouvoir accueillir les brûlés y compris en période d’affluence ou il existe un risque que le nombre de lits dédiés soient insuffisant et ou la charge de travail risque de dépasser les capacités des équipes soignantes. Ceci souligne encore une fois les nécessités d’une organisation de la prise en charge mais aussi le besoin d’une réflexion sur l’organisation des soins au sein des services et d’une optimisation de la charge de travail des personnels.
Les disparités géographiques mises en évidence sur les cartes des fig. 11 et 12, avec des taux d’incidence jusqu’à 3 fois plus élevés dans certaines régions, n’ont pas d’explication claire. Les cartes reportent des taux d’incidence. Les taux d’incidence ne sont pas nécessairement représentatifs du nombre de brûlés. En effet le nombre de patients brûlés dépend à la fois du taux d’incidence et de l’importance de la population. C’est ainsi que des régions à taux d’incidence faible mais peuplées pourront « produire » un plus grand nombre de brûlés que des régions peu peuplées mais à taux d’incidence élevé. Néanmoins il est facile de constater au vu des cartes que les centres de brûlés ne sont pas implantés au prorata de l’incidence des brûlures. Il est également facile de constater qu’il existe des pans entiers du territoire national dépourvus de centres de brûlés ; c’est ainsi que le centre de traitement des brûlés le plus proche de Lyon est à Lausanne en Suisse. Au vu de ces cartes, on est donc en droit de se poser la question de l’aménagement du territoire en matière de brûlures et de l’adéquation de l’offre de soins aux besoins de la population.

Conclusion :
Le travail présenté ici, fruit d’une collaboration entre les professionnels de la brûlure (SFB) et les autorités de santé publique (institut de veille sanitaire : InVS) exploite pour la première fois et de manière officielle les données extraites du PMSI dans un but d’épidémiologie concernant la brûlure. Les valeurs et graphes présentées sont extraites du rapport officiel publié par l’InVS [1]. L’intérêt principal de ces données est leur exhaustivité proche de 100%, taux inhabituel en matière d’épidémiologie de la santé. Les deux inconvénient principaux sont qu’elles ne représentent que les patients hospitalisés et que les causes de brûlures y sont absentes. Outre le fait que ce rapport donne une idée assez juste des patients hospitalisés pour brûlures, il souligne les problèmes d’organisation de la prise en charge des patients victimes de brûlures, problèmes dont la SFB s’était déjà faite écho auprès des autorités de tutelles :
• offre de soins insuffisante et/ou filières de soins mal définies (beaucoup de brûlés y compris des brûlés graves sont hospitalisés en dehors des centres spécialisés)
• aménagement du territoire inapproprié avec des CTB qui ne sont pas implantés en fonction des besoins de la population
• saisonnalité de notre activité pouvant générer une charge en soins qu’il faut bien prendre en compte; Ce travail est cependant riche de promesses car :
• il fera l’objet d’une mise à jour annuelle comme le souhaitent les deux partenaires ce qui offrira des éléments de comparaison utiles.
• des éléments plus pertinents encore peuvent être proposés à l’analyse des mêmes données : réévaluation des indices pronostiques (score de Baux), analyse détaillée des patients hospitalisés en CTB et de ceux hospitalisés dans les services non spécialisés, analyse détaillée de la population pédiatrique et en particuliers les moins de 5 ans.
• l’implémentation du thésaurus des causes de brûlures avec l’aide de l’ATIH (Agence Technique de l’Information Hospitalière) va nous permettre d’inclure les causes de brûlures dans l’analyse épidémiologique mais également d’améliorer la pertinence des informations recueillies puisque la publication officielle du thésaurus par l’ATIH doit s’accompagner d’une information à caractère règlementaire sur le codage des brûlures.

REFERENCES
1 - Rigou A, Thélot B. Hospitalisations pour brûlures à partir des données du Programme de médicalisation des systèmes d'information – France métropolitaine, 2008. Saint-Maurice: Institut de veille sanitaire; 2010. 32 p. et 6 p. (rapport et synthèse). www.invs-sante.fr
2 - Tobiasen J, Hiebert JM, Edlich BRF. The abbreviated burn severity index. Ann Emerg Med. 1982;11:260-2.
3 - Hörbrand F, Schrank C, Henckel-Donnersmarck G, Mühlbauer W. Integration of preexisting diseases and risk factors in the Abbreviated Burn Severity Index (ABSI). Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2003 Mar;38:151-7.
4 - Edelman DA, White MT, Tyburski JG, Wilson RF. Factors affecting prognosis of inhalation injury. J Burn Care Res. 2006 Nov-Dec;27(6):848-53.
5 - Andel D, Kamolz LP, Niedermayr M, Hoerauf K, Schramm W, Andel H. Which of the Abbreviated Burn Severity Index Variables Are Having Impact on the Hospital Length of Stay? J Burn Care Res 2007;28:163-166.
6 - Lionelli GT, Pickus EJ, Beckum OK , et al. A Three Decade Analysis of Factors Affecting Burn Mortality in the Elderly. Burns 2005;31:958-3.
7 - Wibbenmeyer LA, Amelon MJ, Morgan LJ et al. Predicting survival in an elderly burn patient population. Burns 2001;27:583- 90.
8 - Saffle JR, Davis B, Williams P. Recent outcomes in the treatment of burn injury in the United States: a report from the American Burn Association Patient Registry. J Burn Care Rehab 1995;16:219-32.
9 - Wassermann D, Benyamina M, Vinsonneau C. Epidemiologie et prévention. In : Latarjet J, Echinard C (éd.), Les brulures. Paris, Elsevier-Masson 2010, p.13-20.
10 - Mercier C, Blond MH. Epidemiological survey of childhood burn injuries in France. Burns 1996;22:29-34.
11 - Enquête sur les accidents de la vie courante. Résultats 1992-CNAM, 1994, n°72.
12 - Latenser BA, Miller SF, Bessey PQ et al. National Burn Repository 2006: A Ten-Year Review. J Burn Care Res. 2007;28:635-58.
13 - Barret JP, Gomez P, Solano I et al. Epidemiology and mortality of adult burns in Catalonia. Burns 1999;25:325-9.
14 - Décret no 2006-73 du 24 janvier 2006 relatif aux activités de soins faisant l’objet d’un schéma interrégional d’organisation sanitaire prévu à l’article L. 6121-4 du code de la santé publique. www.legifrance.gouv.fr (NOR : SANH0523641D)
15- Schéma inter régional d’organisation sanitaire "Sud-Est" 2007-2012. Inter région Auvergne et Rhône-Alpes. www.ars.sante.fr
16 - Espérance de vie à la naissance en France (1950-2009). Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé. www.irdes.fr
17 - Avis relatif aux brûlures dues à l’eau chaude sanitaire 10/03. Commission de la Sécurité des Consommateurs. www.securiteconso.org/article273.html
18 - Arrêté du 30 novembre 2005 modifiant l’arrêté du 23 juin 1978 relatif aux installations fixes destinées au chauffage et à l’alimentation en eau chaude sanitaire des bâtiments d’habitation, des locaux de travail ou des locaux recevant du public. JORF n°291 du 15 décembre 2005 page 19295. texte n° 36. www.legifrance.gouv.fr (NOR : SANP0524385A)
19 - Stern M, Waisbren BA,. Comparison of methods predicting burn mortality. Burns 1979;6:119-26.
20 - Latarjet J. Indices pronostiques. In : Latarjet J, Echinard C (éd.), Les brûlures. Paris, Elsevier-Masson 2010, p.447-49.
21 - Saffle JR. Predicting outcome of burns. N Engl J Med 1998; 337:387-8.
22 - Saffle JR, Larson CM, Sullivan J, Shelby J. The continuing challenge of burn care in the elderly. Surgery 1990;108:534-543.
23 - Wolf SE, Rose JK, Desai MH, Mileski JP, Barrow RE, Herndon DN. Mortality determinants in massive pediatric burns: an analysis of 103 children with >80% TBSA burns (>70% full-thickness). Ann Surg 1997;225:554-569.
24 - Circulaire N°DHOS/O4/2007/391 du 29 octobre 2007 relative aux activités de soins de traitement des grands brûlés. Texte non paru au journal officiel. Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports. Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins. Sous-direction de l’organisation du système de soins.
25 - Décret no 2007-1237 du 20 août 2007 relatif aux conditions d’implantation applicables à l’activité de traitement des grands brûlés et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires). JORF n°193 du 22 août 2007 page 14009 texte n° 62. www.legifrance.gouv.fr (NOR : SJSH0759850D).
26 - Décret no 2007-1240 du 20 août 2007 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables à l’activité de traitement des grands brûlés et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires). JORF n°193 du 22 août 2007 page 14009 texte n° 65. www.legifrance.gouv.fr (NOR : SJSH0759940D).
27 - Da Silva PN, Amarante J, Costa-Ferreira A, Silva A, Reis J. Burn patients in Portugal: analysis of 14,797 cases during 1993- 1999. Burns 2003; 29(3):265-9.
28 - Chien WC, Pai L, Lin CC, Chen HC. Epidemiology of hospitalized burns patients in Taiwan. Burns 2003;29(6):582-8.
29 - LOI n° 2010-238 du 9 mars 2010 visant à rendre obligatoire l'installation de détecteurs de fumée dans tous les lieux d'habitation (1). JORF n°0058 du 10 mars 2010 page 4759 texte n° 2. www.legifrance.gouv.fr (NOR: LOGX0508798L)
30 - Décret n° 2011-36 du 10 janvier 2011 relatif à l'installation de détecteurs de fumée dans tous les lieux d'habitation. ORF n°0008 du 11 janvier 2011 page 573 texte n° 8. www.legifrance.gouv.fr (NOR: DEVL1022270D)
31 - Milo Y, Robinpour M, Glicksman A, Tamir G, Burvin R, Hauben DJ. Epidemiology of burns in the Tel Aviv area. Burns 1993;19(4):352-7.
32 - Rajpura A. The epidemiology of burns and smoke inhalation in secondary care: a population-based study covering Lancashire and South Cumbria. Burns 2002;28:121-30.