Utilisation des antibiotiques chez le patient brûlé - Annexes
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- Mis à jour : vendredi 18 août 2017 13:59
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ANNEXE 1 : critères à utiliser pour porter le diagnostic d’infection chez le brûlé
Critères généraux :
• Apparition d’au moins 2 des 4 critères ci-dessous, chez un adulte dont les lésions sont < 15-20% de la surface corporelle et n’ayant pas de syndrome d’inhalation de fumées : - Température >38,5°C ou <36oC - Fréquence cardiaque > 90/mn - Fréquence respiratoire > 20/mn ou capnie < 25 mmHg - Leucocytes > 12 G ou < 4 G ou > 10 % de formes immatures
• Présence d'au moins 2 des 4 critères ci-dessous chez un adulte porteur d'une Brûlure > 20 % de la SCT et/ou de lésions d'inhalation de fumée: - Température >39,5°C ou <35,5oC - ö de 50% de la fréquence cardiaque basale - ö de 50% de la fréquence respiratoire basale - ö ou ø de 100% du nombre de leucocytes - Défaillance hémodynamique nécessitant l'instauration ou l'augmentation des posologies d'un traitement par les catécholamines
Critères d’infection des brûlures :
1. Le diagnostic d’infection cutanée est clinique :
• Présence d’une réaction inflammatoire locale ou locorégionale
et/ou
• Evolution locale défavorable et inattendue
• Au niveau des brûlures : - Présence de pus - Détersion et séparation rapides - Apparition de taches noirâtres (nécrose ou hémorragie)
- Conversion inexpliquée d’une lésion superficielle en profonde après la 48e heure
• Au niveau des prises de greffe - Présence de pus - Retard de cicatrisation inexpliqué - Escarre
• Au niveau des greffes - Présence de pus - Lyse des greffes - Nécrose de la graisse située sous la greffe • Au niveau des zones cicatrisées - Impétigo - Lyse des zones guéries
2. Le prélèvement bactériologique est destiné à connaître le(s) germe(s) en cause. Un simple écouvillonnage suffit le plus souvent. La biopsie n’est jamais systématique mais peut être utile dans les cas difficile ; on doit alors faire :
• Un examen microbiologique - Apposition d’une empreinte sur lame avec coloration et mesure semi-quantitative des germes - Quantification des germes présents par gramme de tissu après broyât : seuil de 105 CFU/g retenu comme significatif du risque de dissémination hématogène
• Un examen anatomopathologique extemporané après congélation permettant d'apprécier la notion d'invasivité : - Colonisation : germes dans les tissus non vascularisés - Infection : germes dans les tissus vivants et au contact des vaisseaux
3. Remarques :
L'infection cutanée accompagnée de signes généraux est une infection systémique. d'origine cutanée. Le diagnostic d’infection cutanée fungique peut être confirmé par biopsie. Le diagnostic d’infection cutanée à herpes virus est clinique et peut être confirmé par la survenue d'une conversion sérologique et la présence de virus dans les prélèvements locaux. La présence de germes sur la peau ne signifie pas l’infection de celle-ci.
| Signes généraux | + | + | + | - | - | + | - |
| Signes locaux | + | - | + | - | + | - | + |
| Prélèvement cutané | + | - | - | + | + | + | - |
| INFECTION CUTANEE | + | - | + | - | + | ? | + |
Critères d’infection pour les autres sites : Les définitions sont issues de celles retenues par les C.CLIN pour les enquêtes du réseau de surveillance REA-REACAT/RAISIN 2006 et reprises dans « le guide de définition des infections nosocomiales - du C.CLIN Paris-Nord (1995).
ANNEXE 2 : Modalité d’administration de quelques antibotiques chez le brûlé
BETA LACTAMINES
Pénicillines
cloxacilline (ORBENINE®), oxacilline
administration en perfusion continue (bactéricidie temps dépendante) 150-200 mg/kg/J dose de charge 50/mg/kg concentration cible à atteindre 8 à 10 mg/l ou 4 à 5 fois la CMI amoxicilline (CLAMOXYL®) administration en perfusion continue (bactéricidie temps dépendante) 150-200 mg/kg/J dose de charge 50/mg/kg Concentration cible à atteindre 16 à 20 mg/l ou 4 à 5 fois la CMI Amoxicilline : La stabilité est de 6h avec un solvant NaCl. En cas d’administration à la seringue électrique, remplacer la seringue toutes les 6h.
Carboxy ou Ureidopenicillines
Ticarcilline (TICARPEN®)
administration en perfusion continue (bactéricidie temps dépendante) 150-200 mg/kg/J dose de charge 50/mg/kg concentration cible à atteindre 64 à 80 mg/l ou 4 à 5 fois la CMI La stabilité est de 24h à 25°C
Pipéracilline (PIPERILLINE®)
administration en perfusion continue (bactéricidie temps dépendante) 240-320 mg/kg/J dose de charge 50/mg/kg pas de problème de stabilité ou d’accumulation concentration cible à atteindre 60 à 80 mg/l ou 4 à 5 fois la CMI
cephalosporines
cefotaxime (CLAFORAN®)
administration en perfusion continue (bactéricidie temps dépendante) 100-150 mg/kg/J dose de charge 25/mg/kg concentration cible à atteindre 16 à 20 mg/l ou 4 à 5 fois la CMI
ceftazidime (FORTUM®)
administration en perfusion continue (bactéricidie temps dépendante) 100-150 mg/kg/J dose de charge 25/mg/kg préférer une administration en poches souples par pompe volumétrique en raison du risque de dégagement gazeux …mais l’administration continue à la seringue électrique est parfaitement possible. concentration cible à atteindre 16 à 20 mg/l ou 4 à 5 fois la CMI (32-40 mg/l pour les germes à risque soit 8 à 10 fois la CMI)
imipenem (TIENAM®)
administration en perfusion continue (bactéricidie temps dépendante) 50-100 mg/kg/J dose de charge 10/mg/kg
stabilité : 3h30 à 25°C concentration cible à atteindre 16 à 20 mg/l ou 4 à 5 fois la CMI
FLUOROQUINOLONES
Ciprofloxacine (CIFLOX®)
Administration réitérée (bactéricidie concentration dépendante) 3 à 4 injections par jour 10 à 20 mg/kg par injection (dose totale 30-80 mg/kg/j) Perfuser le produit en 30mn / Doser dès la fin de l’injection (diffusion très rapide) Taux pic cible (cmax) > 30 µg/ml (optimal = 40µg/ml) ou >10 fois la CMI Attention à l’apport hydrique (0,5 ml par mg de ciprofloxacine)
AMINOSIDES
amikacine (AMIKLIN®)
Administration en dose unique journalière (bactéricidie concentration dépendante) 30 mg/kg par injection Perfuser le produit en 60mn Taux pic à doser 30 mn après la fin de l’injection taux pic cible > 80 mg/ml ou >10 fois la CMI taux résiduel à doser immédiatement avant l’injection suivante taux résiduel <5 mg/l
gentamycine (GENTALLINE®) tobramycine (NEBCINE®) netromycine (NETILMYCINE®)
Administration en dose unique journalière (bactéricidie concentration dépendante) 10 mg/kg par injection Perfuser le produit en 60mn taux pic à doser 30 mn après la fin de l’injection taux pic cible > 20 mg/ml ou >10 fois la CMI taux résiduel à doser immédiatement avant l’injection suivante taux résiduel <2 mg/l
GLYCOPEPTIDES
vancomycine (VANCOCIN®)
administration en perfusion continue (bactéricidie temps dépendante) 30 mg/kg par injection dose de charge 5/mg/kg 1er dosage a effectuer après 12h d’administration dosage à l’équilibre a effectuer au cours de l’administration (pas d’horaire particulier) taux pic cible = 20-30 mg/l
OXAZOLIDINONES
linézolide (ZYVOXID®)
-peu de données disponibles à ce jour-
activité limitée aux cocci gram positif avec une bactéricidie limitée aux streptocoques. administration en perfusion continue (bactéricidie temps dépendante) 1200mg/j chez l'adulte dose de charge de 5 mg/kg concentration cible à atteindre 10 mg/l soit 5 fois la CMI.
